Caractéristiques de l'événement et exemples de Cuasifalla

Un événement quasifalla, aussi appelé quasi échec ou quasi échec, est une action qui aurait pu provoquer un événement indésirable mais qui, heureusement ou par une intervention opportune, n’a pas eu lieu. Dans certaines littératures, il est également supposé quasifalla l'erreur médicale qui, bien qu'elle ait existé, n'ait pas été identifiée, donc il n'y a aucune trace de celle-ci.

L'identification et l'analyse des quasifallas permettent d'identifier les faiblesses possibles du système de santé et ses points forts, étant donné que certains éléments dudit système ont réussi à déterminer et à arrêter l'événement indésirable.

À son tour, un événement indésirable est le dommage subi par le patient pendant le processus de soins médicaux, entraînant la prolongation de l’hospitalisation et / ou une certaine incapacité au moment de la sortie.

Les termes d'événements indésirables et de quasi-échecs sont généralement utilisés dans les systèmes de contrôle de la qualité des soins de santé pour résoudre les problèmes de sécurité des patients et de gestion des risques hospitaliers.

Index

• 1 caractéristiques principales
  • 1.1 Erreur humaine
  • 1.2 La complexité n'est pas synonyme d'efficacité
• 2 exemples d'événements quasifallas
  • 2.1 Cas 1
  • 2.2 Cas 2
  • 2.3 Cas 3
• 3 sujets d'intérêt
• 4 références

Caractéristiques principales

Dans le domaine de la santé, l’enregistrement des événements de quasifalla revêt une grande importance compte tenu de la recherche de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Les caractéristiques les plus pertinentes de l'événement quasifalla sont les suivantes:

- L’événement de quasi-échec est potentiellement dangereux pour le patient.

- Lorsqu'il est détecté avant qu'un événement indésirable ne survienne, il permet au système de santé d'en déterminer la force.

- Certaines études suggèrent que les événements quasifallas peuvent être de deux types: ceux qui sont détectés avant d’atteindre le patient et ceux qui atteignent le patient mais ne causent pas de dommages.

- La récurrence de l'événement implique une probabilité importante de résultats défavorables graves, ce qui suggère qu'il existe des défaillances opérationnelles dans le contrôle administratif de la santé.

- Ce type d'événements est statistiquement plus fréquent que les événements indésirables, bien que la plupart d'entre eux ne soient pas enregistrés en tant que tels.

- Les facteurs ou éléments influents dans ce type d'événements sont: la possibilité d'erreur humaine, la complexité du traitement ou de la procédure et les carences du système de santé.

Erreur humaine

En ce qui concerne les erreurs humaines dans le domaine de la santé, cela est considéré comme un aspect très intéressant car, bien que les professionnels de la santé soient parmi les plus qualifiés et les plus dévoués, ils travaillent dans des systèmes avec des imperfections.

Il en résulte que le contrôle des risques pour le patient et l’enregistrement des défauts dans le système sont considérés comme d’une importance vitale.

La complexité n'est pas synonyme d'efficacité

Le système doit être conçu de telle manière qu’il soit facile de faire ce qu’il faut et qu’il soit difficile de faire des erreurs. Cependant, cela ne signifie pas nécessairement qu’il doit être complexe, car un système plus complexe, d’un point de vue systémique, est plus susceptible de provoquer des erreurs.

Un système de soins de santé dans lequel le nombre d'étapes à exécuter est réduit et qui a un contrôle sur les variables et les actions claires permettra d'éviter les carences qui pourraient être latentes.

L'enregistrement de chaque événement quasifalla dans un système doit être obligatoire, bien qu'il soit souvent ignoré. Cette situation signifie que les déficiences du système étudié ne peuvent pas être détectées et que cette situation devient le prochain événement indésirable possible.

Exemples d'événements quasifallas

Comme expliqué ci-dessus, certaines études sur le sujet classent les événements quasifallas en deux types: ceux détectés avant d’atteindre le patient et ceux qui atteignent le patient mais ne causent pas de dommages.

En fonction de cela, la détection avant d'atteindre le patient peut se produire en raison des forces du même système et des contrôles prévus par l'organisation, ou par des interventions imprévues (hasard).

Cas 1

Un patient qui est admis à l'hôpital et placé dans une chambre commune est considéré.

L'infirmière de service se prépare à administrer les médicaments indiqués par le médecin traitant, mais elle donne par inadvertance les comprimés à l'autre patient dans la pièce.

L'autre patient reconnaît que ce ne sont pas ses médicaments, il ne les prend pas et il alerte l'infirmière pour que les médicaments puissent être administrés au bon patient.

Cette situation implique un potentiel élevé de dommages, car un patient présentant une déficience cognitive ou moins conscient peut avoir pris les mauvais médicaments.

Cas 2

Le responsable de la pharmacie de l'hôpital, lors de la distribution des médicaments du patient, observe dans le système que ledit patient prend actuellement un autre médicament impliquant une contre-indication connue.

Il décide d'aller chez le médecin superviseur, l'informe que l'un des médecins de garde a prescrit des médicaments contre-indiqués et demande l'approbation de l'élimination de la demande.

Le médecin est d'accord avec le critère et procède à l'annulation de la prescription médicale, car un événement indésirable ne se produit pas compte tenu du contrôle effectué avec les enregistrements précédents dans le système de médication du patient.

Cas 3

Un patient inconscient arrive dans la salle d'urgence, sans famille ni compagnon. Dans les soins, il est décidé d'appliquer un médicament auquel curieusement il est allergique.

L'un des médecins résidents réalise et applique immédiatement le médicament pour atténuer l'allergie. Cela donne, sans causer de dommages au patient, ou affectant leur prochaine récupération.

Beaucoup de ces événements ne sont pas enregistrés, ce qui les minimise. Le signalement et le contrôle appropriés des événements de quasi-faute évitent la possibilité d'un événement indésirable survenant dans les soins aux patients.

Sujets d'intérêt

Événement sentinelle

Références

1. Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (2017) ._ Événements indésirables, quasi-accidents et erreurs. Tiré de psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Développement de la capacité à identifier et à signaler les événements indésirables chez les étudiants de premier cycle. Education médicale Tiré de: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014) Près de mademoiselle et leur importance pour améliorer la sécurité des patients. Revue iranienne de santé publique. Tiré de ncbi.nlm.nih.gov
4. Le Conseil national de sécurité. Signaler les quasi-incidents. Tiré de safetyandhealthmagazine.com
5. Société de médecine hospitalière (2006). Près de Misses. Tiré de the-hospitalist.org