Caractéristiques de l'événement Sentinel, différences avec les événements indésirables et exemples

Unévénement sentinelle C'est toute cette situation inattendue, non liée à l'histoire naturelle de la maladie, qui met en péril l'intégrité physique, la santé et même la vie du patient. En général, les événements sentinelles sont liés aux performances du personnel de santé.

Dans la plupart des cas, ces événements sont associés à des erreurs humaines ou matérielles au cours du processus de soins de santé. L'importance de l'identification correcte des événements sentinelles est que la plupart sont évitables lors de la mise en œuvre de protocoles d'action corrects. L'objectif est que votre taux approche de zéro.

Les événements sentinelles ont des implications éthiques et juridiques pour le personnel et l'institution. Bien que l'exécution de chaque acte médical ait une responsabilité individuelle, les institutions doivent garantir la sécurité des patients. Pour cela, ils mettent en œuvre des protocoles d'action dans chaque cas, ainsi que des mesures de supervision adéquates.

Index

• 1 caractéristiques principales
• 2 Différence entre événement sentinelle et événement indésirable
• 3 événements sentinelles les plus courants
• 4 exemples
• 5 quasi-échec
• 6 références

Caractéristiques principales

Pour qu'un événement indésirable soit considéré comme un événement sentinelle, il doit répondre à deux caractéristiques fondamentales:

- Produire des dommages ou mettre en danger la santé ou la vie du patient.

- Être lié à une procédure pendant le processus de soins de santé, même s'il ne s'agit pas d'une procédure médicale en soi.

En ce sens, le premier point est très important, car il y a une tendance à cataloguer toute erreur lors des soins aux patients en tant qu'événement sentinelle, même si elle est insignifiante, et ce n'est pas correct.

Cela cause du tort ou met le patient en danger

Prenons le cas d'un assistant de laboratoire qui prélèvera un échantillon de sang et ne pourra pas le faire à la première ponction, étant nécessaire d'essayer environ deux fois plus.

Cela génère sans aucun doute un malaise pour le patient, mais en aucun cas il ne met en danger sa santé ou sa vie, de sorte qu'il ne peut pas être classé comme un événement sentinelle.

Au contraire, voyons le cas où un patient à qui on a dit 3 unités d'héparine et qui a reçu 3 unités d'insuline a été confondu.

Dans ce cas, l'administration d'insuline peut induire une hypoglycémie chez un patient non diabétique et peut entraîner la mort. C'est donc un événement sentinelle.

Relatif à un acte accompli pour les soins de santé du patient

Si un patient tombe du lit à la maison en recevant un médicament donné, il s’agit d’un événement indésirable, mais si la chute se produit à la table lors de son passage à la table de radiographie, il s’agit d’un événement sentinelle.

Comme vous pouvez le voir, dans les deux cas, il s’agit d’une chute et, dans aucun cas, un acte médical en soi (injection, chirurgie, étude, etc.). Toutefois, dans le second cas, il s’agit d’un événement sentinelle, car il s’agissait d’un transfert dans un établissement de santé pour mener une étude sur la santé.

Comme la chute est susceptible de nuire à la santé et à la vie du patient, la deuxième chute remplit les deux conditions pour être considérée comme un événement sentinelle.

Différence entre événement sentinelle et événement indésirable

Les événements sentinelles se caractérisent par le fait qu'ils sont générés dans le cadre d'une intervention médicale et dépendent des conditions de l'environnement médical et des performances du personnel de santé.

En revanche, les événements indésirables ont des variables liées au patient et à sa réaction (variables biologiques), ainsi que des éléments environnementaux indépendants de la volonté du personnel de santé.

Événements sentinelles les plus courants

Comme déjà mentionné, les événements sentinelles sont associés à une erreur humaine ou à une défaillance technique lors de l'exécution d'un acte directement ou indirectement lié aux soins de santé.

Bien que certains événements sentinelles puissent être classés comme des fautes médicales, d'autres non. Par conséquent, les deux termes sont parfois confus lorsque, en réalité, à un moment donné, ils se chevauchent, mais ils ne sont pas les mêmes.

Parmi les événements sentinelles les plus courants, citons:

- Le patient tombe.

- Blessures causées par un dysfonctionnement de l'équipement.

- Les chirurgies au mauvais endroit.

- Effectuer des procédures erronées.

- Retard dans la mise en œuvre d'un traitement pour toute circonstance.

- Confusion dans l'administration d'un médicament.

- l'administration de produits sanguins destinés à un autre patient.

- Indication et / ou administration de médicaments contre-indiqués.

La liste est longue et peut être étendue, couvrant un large éventail d'actes médicaux et paramédicaux. C'est pourquoi la surveillance et le contrôle des événements sentinelles sont si importants.

De même, l’élaboration de protocoles visant à éviter les erreurs humaines et la défaillance des équipements est de la plus haute importance. L'objectif est que les événements sentinelles approchent de zéro.

Des exemples

Voici quelques exemples d’événements sentinelles:

- Le patient a été coupé avec une feuille volante du fauteuil roulant.

- L’œil droit a été opéré au lieu de la gauche

- Une chirurgie traumatologique complète a été tentée lorsqu'un contrôle des dégâts était indiqué.

- Un patient atteint d'appendicite est opéré 24 heures après son admission car il n'avait pas le matériel ou le personnel nécessaire pour effectuer l'opération avant, même si - il était indiqué de l'exécuter dès que possible.

- le patient qui reçoit de l'insuline à la place de l'héparine.

- Il se peut que deux concentrés globulaires arrivent: A pour le patient 1 et B pour le patient 2. Mais quand ils sont placés, il y a un échec de vérification et chaque patient reçoit le concentré globulaire correspondant à l'autre.

- Un patient connu comme allergique à la pénicilline reçoit une dose de cet antibiotique.

Quasi-échec 

Enfin, il est important de mentionner les quasi-défauts. Ce ne sont que des événements sentinelles potentiels évités car les protocoles de contrôle et de supervision ont fonctionné correctement.

Prenant comme exemple deux des événements sentinelles les plus courants mentionnés précédemment. Il se pourrait que les produits sanguins soient administrés au mauvais patient; Cependant, étant donné que le numéro de transfusion doit être signé par le médecin, l'infirmière et le bioanalyste, l'un des responsables a remarqué et corrigé l'erreur.

La même chose peut être appliquée à la chirurgie du mauvais œil; dans ce cas, on pensait que l'œil droit allait être opéré, mais dans la liste de contrôle de l'instrumentiste et de l'anesthésiste, il était possible de confirmer que la chirurgie programmée était celle de l'œil gauche, évitant ainsi une erreur grave.

Dans les deux cas, les événements sont classés comme quasi-échecs, étant donné qu'il s'agissait d'un événement sentinelle abandonné en raison de la bonne exécution des mesures de contrôle.

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