Epicrisis pour ce qu'il sert, comment il est fait et exemple

Le epicrisis c'est le résumé clinique, complet et détaillé, réalisé à la sortie d'une personne déjà hospitalisée. Ce résumé fournit des informations sur le processus d'hospitalisation depuis le début de la maladie jusqu'à sa résolution. C'est l'équivalent d'un rapport de sortie médicale.

Le médecin traitant a la responsabilité de rédiger l'épicrisis au moment de la sortie de l'hôpital. Cette responsabilité ne peut être déléguée qu'aux professionnels en relation avec le patient.

Les antécédents cliniques d'un patient contiennent toutes les informations concernant l'état de santé, actuel et passé, d'une personne. Lors d'une hospitalisation, ce document est utile à la fois pour connaître la raison de la consultation ou de l'admission et l'évolution du tableau clinique. L'épicrisis synthétise les antécédents cliniques à partir des données les plus pertinentes qui y sont contenues.

Comme tout dossier médical, l'épicrisis a un caractère véridique, légal et confidentiel. L'information qu'elle contient doit être claire, cohérente, fiable et vérifiable en raison de son importance pour le patient. C'est un outil qui permet un suivi médical ultérieur, basé sur des données récentes et mises à jour.

Bien que l'épicrisis respecte le contenu et la séquence des données, les formats et le style d'écriture varient.

Index

• 1 Qu'est-ce que c'est?
• 2 caractéristiques
• 3 Comment ça se passe?
  • 3.1 Données générales
  • 3.2 Histoire clinique
  • 3.3 Evolution
  • 3.4 Traitement
  • 3.5 Conclusions
  • 3.6 Recommandations
• 4 exemple
  • 4.1 Hôpital SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 références

A quoi ça sert?

Une épicrisis bien faite présente de nombreux avantages. L'utilité de l'épicrisis est liée au droit de chaque individu à connaître son état de santé et aux procédures effectuées pour parvenir à son amélioration ou à sa guérison. Au moment de la sortie d'un centre hospitalier, le patient a le droit d'obtenir un rapport médical.

- Fournit au patient des données concernant sa maladie et les traitements appliqués pour parvenir à sa guérison ou à son amélioration.

- Source de référence pour que les autres médecins connaissent le fond pathologique d’un individu, ainsi que les traitements antérieurs.

- Il constitue un instrument utile lors de l’établissement de réclamations ou de poursuites judiciaires pour faute professionnelle.

- Présente des suggestions et des recommandations pour le traitement ambulatoire et le maintien de la santé.

Caractéristiques

- Ça doit être objectif. Le contenu de l'épicrisis est basé sur les dossiers médicaux fournis par les antécédents cliniques. Vous ne devez pas posséder de données fausses ou ajouter du contenu supplémentaire à celui indiqué dans d'autres documents.

- exposition claire. Bien que contenant un langage médical, le contenu doit être facile à interpréter et à comprendre.

- cohérent. La séquence écrite des événements de la maladie doit être liée à la réalité, en termes d'évolution et de chronologie.

- vrai. Les données fournies par l'épicrisis doivent coïncider avec les informations fournies par le patient et le dossier établi. L'avis des médecins et leur évaluation écrite devraient également être exposés sans modifications.

- Document médico-légal. L’histoire et l’épicrisis constituent le fondement de l’acte médical pratiqué sur chaque patient. Toute action en justice - telle qu'une action en justice - tiendra compte des informations contenues dans ces documents.

Comment ça se fait?

L'epicrisis doit être basée sur les données contenues dans l'histoire clinique. Le contenu doit refléter fidèlement les données fournies par le document, d’où son objectivité; par conséquent, il n'admet pas de changements ou de modifications. La préparation du rapport de sortie médicale correspond au médecin traitant.

Données générales

Le document doit être préparé dans un format où l'établissement de santé est identifié. La structure de l'épicrisis doit contenir l'identification correcte du patient, y compris le nom complet, le sexe, l'âge, la carte d'identité et l'adresse de résidence. Il est important de noter la date de départ.

Histoire clinique

- Raison de la consultation et résumé de la maladie.

- diagnostic provisoire avec lequel il a été admis au centre de santé.

- Temps d'hospitalisation, indiquant la date exacte d'admission et de sortie

Évolution

Ceci explique de manière synthétisée l'évolution de la maladie au cours de l'hospitalisation.

- Etat clinique du patient lors de son hospitalisation.

- Résultats de tests médicaux complémentaires, tels que laboratoire, images et tests spéciaux.

- Modifications des diagnostics en raison d'évaluations ou de résultats de tests supplémentaires.

- Complications pendant la période d'hospitalisation.

- des constatations d'autres maladies ou conditions cliniques différentes de celles qui ont motivé l'admission

Traitement

Il couvre le traitement reçu, en tenant compte des soins médicaux et des médicaments utilisés; Ce traitement peut être pharmacologique et non pharmacologique.

D'autres procédures telles que les cures effectuées et les chirurgies mineures sont incluses. En cas de chirurgie, le type d’intervention doit être spécifié.

Conclusions

Comprend un jugement médical ou des conclusions après l'hospitalisation.Cela établit le résultat final de l'état de santé du patient:

- Cicatrisation totale.

- Cicatrisation partielle

- Persistance du tableau clinique ou de sa prise en compte en tant que processus chronique.

- Pronostic, s'il n'y a pas d'amélioration ou être une maladie chronique.

Recommandations

- Pharmacologique, exposant les médicaments temporaires ou permanents à recevoir.

- non pharmacologique. Régimes, recommandations d'activité physique, régime de repos.

- Consultations médicales ultérieures, par le médecin ou le service de traitement. Ceci est fait pour vérifier l'état de santé après la sortie.

- Référence aux spécialistes, dans le cas de maladies diagnostiquées pendant la période d'hospitalisation.

- Physiothérapie et rééducation, si nécessaire.

- Handicap temporaire ou permanent. La conclusion correspondant aux séquelles physiques ou mentales de la maladie.

Au final, le rapport doit comporter l’identification du médecin traitant, sa signature manuscrite ainsi que les données pertinentes de sa qualification professionnelle. Le sceau et la signature de l'adresse de l'institution seront l'endossement du rapport établi.

Exemple

Hôpital SCDJ

Epicrisis

Patient: Juan Pérez

Age: 40 ans

Certificat: 18181818

Date: 16/06/2018

Adresse: rue principale n ° 12. Avenida Independencia. La ville d'origine

Résumé médical

Raison de la consultation: douleurs abdominales, nausées, vomissements, élévation thermique.

Maladie actuelle: Un patient de 40 ans a été consulté pour une maladie de 3 jours caractérisée par une douleur abdominale épigastrique de forte intensité, irradiée en quelques heures vers la fosse iliaque droite, accompagnée dès le début de nausées et de surélévation. thermique non quantifié, raison pour laquelle il est allé à ce centre.

Diagnostic provisoire d'admission

1- Abdomen aigu chirurgical.

2- appendicite aiguë.

Date d'entrée: 14/06/2018

Date de départ: 16/06/2018

Jours d'hospitalisation: 3

Évolution

Patient qui depuis l'admission avait des symptômes persistants. Le régime alimentaire absolu, l'hydratation, les examens paracliniques et l'évaluation par chirurgie sont indiqués. Les laboratoires concluent une leucocytose avec un compte de 18 000 x mm3 avec une déviation franche à droite.

L'évaluation par chirurgie confirme le diagnostic d'appendicite aiguë, de sorte qu'un bilan préopératoire et une intervention chirurgicale sont requis.

Postopératoire sans complications L’évaluation cardiovasculaire montre des chiffres d’hypertension, qui ont été maintenus jusqu’à hier, nécessitant des antihypertenseurs.

Pour l'amélioration de l'image clinique d'aujourd'hui, il est décidé de sa sortie.

Traitement

Chirurgicale: appendicectomie par technique de McBourney.

Pharmacologique: antibiothérapie, hypertension artérielle, hydratation + protection gastrique.

conclusion

Patient présentant une amélioration clinique après chirurgie effectuée, sans complications dans la période postopératoire immédiate. Tolère la nourriture Vous devez aller au contrôle cardiaque dès que possible.

Diagnostic de décharge

1- Période postopératoire immédiate de l'appendicectomie.

2- Hypertension artérielle.

Recommandations

- Traitement par antibiotiques pendant 7 jours. Analgésiques uniquement en cas de douleur.

- Régime doux jusqu'au contrôle médical. Traitement quotidien de la plaie opératoire.

- Repos physique pendant 1 mois.

- Contrôle médical dans 10 jours.

- Aller à une consultation en médecine interne ou en cardiologie pour contrôler la pression artérielle.

Docteur traitant

Certificat 20202020

Carnet n ° 131313

Enregistrement sanitaire 2323

Références

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Récupéré de bigmed.info
2. Wikipedia (dernière révision 2018). Histoire médicale Récupéré de en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Récupéré de en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Histoire de la maladie présente (HPI). Récupéré de meded.ucsd.edu
5. (s.f.) Epicrisis de décharge, antécédents médicaux. Récupéré de acikgunluk.net