Symptômes, causes et traitement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne

Le hémorragie sous-arachnoïdienne c'est un déversement de sang produit dans l'espace sous-arachnoïdien. Ce dernier fait partie des méninges cérébrales et constitue la cavité par laquelle circule le liquide céphalo-rachidien. Ce fluide est responsable de la protection du cerveau contre les blessures graves, il sert de matelas.

L'espace sous-arachnoïdien se situe entre la couche arachnoïdienne et la dure-mère, deux des trois couches des méninges cérébrales. Ce sont des membranes qui soutiennent, nourrissent et protègent le cerveau et la moelle épinière.

La cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est une rupture d'anévrisme (dilatation des parois des artères ou veines). Plus rarement, il peut être causé par une malformation artérioveineuse.

Les anévrismes sacculaires, c'est-à-dire les bombements en forme de sac dans la paroi des artères, sont les plus fréquents. Celles-ci correspondent à 95% des anévrismes en rupture et pouvant provoquer une hémorragie sous-arachnoïdienne.

En général, les anévrismes proviennent des branches artérielles à la base du cerveau. Ils peuvent se produire dans le polygone de Willis (également appelé cercle artériel cérébral) ou à proximité de celui-ci. Les plus gros anévrismes se trouvent dans l'artère cérébrale moyenne.

Les régions les plus touchées par l'anévrisme sont carotide lient avec l'artère communicante postérieure, antérieure communiquant artère et la première branche de l'artère cérébrale moyenne dans la fissure Sylvan.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une affection qui peut survenir rapidement et il est essentiel que la personne atteinte reçoive une attention médicale immédiate pour assurer sa survie. Il survient généralement chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.

Il a une mortalité allant jusqu'à 30% le premier mois, même en appliquant les traitements les plus courants. L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une maladie grave pouvant entraîner des séquelles chez 60% des patients. 40% des survivants sont en état de dépendance.

L’incidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes est élevée aux États-Unis, en Finlande et au Japon, alors qu’elle est plus faible en Nouvelle-Zélande et au Moyen-Orient.

L'incidence est particulièrement faible en ce qui concerne Rhodesian indienne et africaine à Europe, ce qui peut être expliqué par le taux réduit de l'athérosclérose chez ces populations.

Les causes

Comme déjà mentionné, la rupture d'un anévrisme est la principale cause d'hémorragie sous-arachnoïdienne, atteignant 85% des causes non traumatiques.

D'autres causes peuvent être des saignements dus à une malformation artérioveineuse, des troubles de la coagulation ou l'utilisation d'anticoagulants.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut également causer une blessure traumatique due à un accident de la circulation ou à une chute.

Il existe différentes conditions qui sont en corrélation avec la formation d'anévrismes sacculaires. Par exemple, l'hypertension, l'artériosclérose (durcissement des parois des artères), l'asymétrie vasculaire dans le cercle de Willis, le mal de tête persistant, l'hypertension induite par la grossesse, l'utilisation d'analgésiques à long terme et le fond Proches de l'AVC.

Bien que les anévrismes ne soient pas congénitaux, leur apparence présente un certain degré de prédisposition génétique, comme c'est le cas dans d'autres maladies des tissus conjonctifs. On sait que certaines familles ont au moins trois membres du premier ou du second degré qui ont eu des anévrismes.

Les anévrismes sacculaires peuvent se développer en raison d'un manque de continuité du muscle lisse de la couche intermédiaire dans les bifurcations des artères. La paroi de l'artère fait saillie à travers le défaut musculaire et la formation sacculaire ou "sac" est générée.

Les sacs ont une paroi mince de tissu fibreux. Dans ces cas, des caillots et de la fibrine sont déposés. Il se présente comme un ballon gonflé et la rupture se produit lorsqu'il y a une pression intracrânienne. Cela peut apparaître pour diverses raisons telles que le stress physique ou émotionnel, la levée d'objets lourds, la défécation ou le sexe.

Le risque de rupture d'un anévrisme varie selon sa taille. Il y a moins de risque dans ceux de moins de 3 millimètres.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne peut survenir à tout âge, même certaines personnes naissent avec des anévrismes susceptibles de le provoquer. Ces patients doivent faire l'objet d'un suivi médical continu pour prévenir et contrôler les complications possibles.

Les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'hémorragies sous-arachnoïdiennes que les hommes. Les autres facteurs de risque qui augmentent la probabilité d'hémorragie sous-arachnoïdienne sont la consommation de tabac, l'abus d'alcool et l'hypertension.

Les symptômes

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence médicale qui nécessite une attention rapide. Le personnel de santé doit être prêt à le diagnostiquer et à orienter le patient vers des centres spécialisés pour intervenir efficacement.

- En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, il y a une augmentation soudaine de la pression intracrânienne. Au début, il y a un mal de tête intense et soudain. Les patients le décrivent comme "le pire mal de tête qu'ils aient jamais eu" et cela peut entraîner une perte de conscience.

- Il y a aussi des vomissements fréquents, mais ils peuvent se produire dans l'isolement des nausées, phonophobie (sensibilité au bruit) et photophobie (sensibilité à la lumière).

- Des crises d'épilepsie peuvent survenir lorsque l'activité électrique du cerveau est altérée.

- D'autre part, vous pouvez avoir des douleurs dans le cou, un engourdissement dans le corps, la douleur à l'épaule, la confusion, l'irritabilité et la perte de vigilance.

- Lors de l'examen physique, vous pouvez trouver de la rigidité dans le cou, bien que parfois seulement quelques heures après son apparition.

- L'augmentation de la pression intracrânienne peut être transmise à la zone du liquide céphalo-rachidien qui entoure les nerfs optiques. Cela peut conduire à une rupture des veines de la rétine, entraînant des altérations de la vision.

- Pendant les 2 ou 3 premiers jours, il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, mais elle ne monte presque jamais à 39 degrés.

D'autres signes neurologiques précoces peuvent également survenir après une hémorragie sous-arachnoïdienne et varient selon la localisation de l'anévrisme:

- Hémiparésie (faiblesse dans la moitié seulement du corps), en particulier lorsqu'il existe un anévrisme dans l'artère cérébrale médiale.

- paraparésie (légère difficulté à déplacer les membres inférieurs) peut se produire quand un anévrisme dans l'artère communicante antérieure ou d'une malformation artérioveineuse vertébrale.

- Ataxie cérébelleuse (perte de coordination musculaire due à l'implication du cervelet): lorsqu'il y a dissection de l'artère vertébrale.

- Paralysie du troisième nerf crânien (le nerf oculomoteur est affecté, responsable des muscles de l'œil). Il se produit quand il y a un anévrisme dans l'artère carotide interne, en particulier au début de l'artère communicante postérieure.

- paralysie IX (glosso-pharyngien) et XIII crânien (nerf hypoglosse pour coordonner les mouvements de la langue): quand il y a une dissection de l'artère vertébrale.

Environ 25 à 50% des patients meurent lors de la première rupture de l'anévrisme, mais une grande partie survit et s'améliore dans les minutes qui suivent. Un vasospasme cérébral (rétrécissement des artères) peut survenir 4 ou 9 jours après la rupture.

Diagnostic

Bien qu'il s'agisse d'une des images cliniques les plus courantes en neurologie, les erreurs de diagnostic sont très fréquentes. Il peut être confondu avec la migraine, la méningite, l'ischémie cérébrale, l'encéphalopathie hypertensive et les troubles émotionnels.

Souvent, une hémorragie sous-arachnoïdienne est détectée en effectuant un examen physique. Le médecin peut voir que les patients ont des problèmes de vision et de cou raides. Bien que pour vérifier cela, vous devez effectuer d'autres tests spécifiques.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est diagnostiquée par la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien. Cela peut être détecté par une tomographie informatisée ou une ponction lombaire.

Dans 90% des cas, ce signe peut être observé si la tomographie est effectuée dans les 24 premières heures. Si ce test est négatif, une ponction lombaire doit être effectuée. Cela confirme l'hémorragie sous-arachnoïdienne s'il est exclu qu'un vaisseau ait été blessé lors de la ponction.

La tomodensitométrie aide à localiser l'anévrisme et la zone de risque de souffrir d'un vasospasme. Quand il y a une grande quantité de sang, le risque est plus grand.

Après la tomographie, une angiographie des quatre vaisseaux cérébraux doit être effectuée. En général, ce test ne montre pas la cause du saignement, mais si on le répète les jours suivants, l'anévrisme peut être observé.

Sinon vérifié est un anévrisme, il est préférable d'effectuer une IRM pour rechercher des malformations artério-veineuses dans le cerveau, le tronc cérébral ou la moelle épinière.

Des électrocardiogrammes présentant des altérations ou des études électrolytiques du sang doivent également être effectués. C'est-à-dire une analyse pour mesurer le niveau de minéraux présents dans le sang ou l'urine.

En outre, pour vérifier l'examen Doppler transcrânien vasospasme (permettant des ondes sonores pour produire des images du cerveau et du liquide céphalorachidien) peut être réalisée.

Pour déterminer l'existence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, le diagnostic différentiel est important. Cela est, assurez-vous qu'il ne soit pas confondue avec d'autres conditions telles que l'épilepsie, les encéphalopathies métaboliques, intoxication alcoolique, les tumeurs conduisant à une hémorragie, la méningite, l'arthrose cervicale, contractures cervicales ... entre autres.

Différentes échelles sont également utilisées pour mesurer la sévérité de l'hémorragie sous-arachnoïdienne en fonction de ses manifestations cliniques. Les plus courants sont l'échelle de Hunt et Hess, l'échelle de Fisher et l'échelle de la Fédération mondiale des chirurgiens neurologiques.

Traitement

Le traitement est axé sur l'exclusion de l'anévrisme ou de la malformation vasculaire de la circulation. Cela doit être fait immédiatement pour éviter une récidive d'hémorragie.

Ceci est réalisé par la chirurgie, en ralentissant ou en diminuant le flux sanguin du vaisseau artériel affecté (embolisation).

Cela peut être fait avec des ballons guidés par cathéter pour ouvrir les vaisseaux sanguins. Ensuite, on place des "bobines" constituées de petites spirales en métal tendre. Ils sont introduits dans l'anévrisme de sorte que le flux sanguin est bloqué et que la rupture est empêchée.

Les patients qui ne peuvent pas être opérés doivent être traités jusqu'à ce qu'ils puissent être opérés. Cela implique qu'ils doivent être au repos et avec une ligne centrale (cathéter).

Les personnes souffrant de déficits neurologiques significatifs devraient être admises dans le service de soins intensifs. Toutes les mesures doivent être utilisées pour diminuer la pression intracrânienne, y compris l'hyperventilation, l'utilisation du mannitol (diurétique) et la sédation.

Le patient doit être dans une pièce avec une faible lumière, isolée et avec des médicaments pour prévenir la constipation, et des analgésiques si nécessaire.

Des convulsions peuvent survenir qui génèrent de nouveaux anévrismes. Par conséquent, l'administration d'anticonvulsivants est nécessaire.

Il peut également être nécessaire de traiter les vasospasmes. Pour cela, des médicaments tels que la nimopidine ou la papavérine sont utilisés.

Une autre technique est la dilatation transluminale (dilatation d'une artère à travers un cathéter avec un ballon qui gonfle et se dégonfle).

Le vasospasme peut également être traité en induisant une hypertension et une hypervolémie. Cela devrait être fait après que l'anévrisme ait été opéré, car le retour de sang pourrait se produire.

Les complications

L'hémorragie sous-arachnoïdienne entraîne des complications non neurologiques les plus fréquentes et pouvant entraîner la mort. Ces complications peuvent être des arythmies cardiaques, un œdème pulmonaire, des infections pulmonaires, des troubles rénaux et une hyponatrémie (faible taux de sodium).

Par contre, les complications neurologiques peuvent être:

- Reblingeding: il se produit dans 30% des cas le premier mois. Quand il y a récidive, il y a un taux de mortalité de 70%.

- Vasospasmes: est la principale cause de mortalité dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes.

- hydrocéphalie: l'augmentation anormale de la quantité de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau. Il se produit dans 25% des cas.

Tous ces dommages peuvent causer des lésions cérébrales par destruction des neurones.

En fonction de la zone du cerveau touchée, la personne peut souffrir des séquelles telles que la paralysie ou la faiblesse d'un côté du corps, des problèmes d'équilibre, aphasie (difficulté à produire ou à comprendre), les difficultés de mémoire, mauvais contrôle des impulsions, désinhibition, etc. .

Prévision

Environ 51% des personnes souffrant d'hémorragie sous-arachnoïdienne meurent. Alors qu'un tiers des personnes qui survivent peuvent être dépendantes.

La plupart des décès surviennent au cours des deux prochaines semaines. Après cette période, le patient est le plus susceptible de survivre. 10% d'entre eux avant de recevoir des soins médicaux et 25% dans les 24 heures suivant l'hémorragie. C'est pourquoi il est important de consulter immédiatement le médecin.

Le niveau de conscience du patient à l'admission, ainsi que l'âge et la quantité de sang provenant de l'hémorragie, sont des facteurs associés à un mauvais diagnostic.

La période de récupération pour une hémorragie sous-arachnoïdienne est très longue et des complications peuvent survenir si le patient est plus âgé ou en mauvaise santé. Dans certains cas, le traitement ne garantit pas l'amélioration du patient et même certains en meurent.

Il convient de souligner qu'une attention précoce est essentielle. Lorsqu'une personne présente les premiers symptômes de cette condition, elle doit se rendre d'urgence dans un centre de santé.

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