Signe de Westermark Causes, signes, faux positifs

Le Westermark signe est une découverte de la radiographie thoracique presque pathognomonique de thromboembolie pulmonaire sans infarctus pulmonaire. Quand il apparaît au début du stade appelé thromboembolie pulmonaire aiguë, permettant de commencer le traitement avant que le poumon ne subisse l'infarctus, ce qui améliore le pronostic du tableau clinique.

Il a été décrit pour la première fois en 1938 par le Dr Nils Westermark de l'hôpital St. Göran à Stockholm, en Suède. Le signe est toujours valable à ce jour étant donné que sa spécificité est très élevée; Cependant, son absence n'exclut pas la présence de thromboembolie.

Bien qu'il soit une constatation radiologique très utile car il est rare dans le contexte du développement des nouvelles technologies de diagnostic, la tendance actuelle est de compter davantage sur la tomographie assistée par ordinateur (CT), car il fournit des informations non seulement sur la état du poumon mais sur le reste des structures thoraciques.

Index

• 1 constatations radiologiques
• 2 causes
• 3 signes associés
• 4 Sensibilité et spécificité
• 5 faux positifs
  • 5.1 Conditions techniques
  • 5.2 Facteurs constitutionnels
  • 5.3 Conditions pathologiques
• 6 références

Résultats radiologiques 

Le signe de Westermark se caractérise par une zone radiolucente (de densité inférieure à celle du tissu environnant), de forme triangulaire avec son sommet dirigé vers le hile du poumon.

L'extension de la zone présentant le signe est variable, car elle peut être très petite lorsque la thromboembolie ne touche qu'un seul segment du poumon, ou très grande lorsqu'elle affecte un lobe entier. Il est même possible qu'il occupe tout le poumon en cas d'atteinte du tronc principal de l'artère pulmonaire.

Une autre caractéristique du signe de Westermark est la diminution du réseau vasculaire du parenchyme pulmonaire, c’est-à-dire que le réseau des petits capillaires pulmonaires est moins visible dans la zone radiolucente.

Les causes

La présence du signe Westermark est due à une hypoperfusion du tissu pulmonaire dans le domaine de la thromboembolie.

Lorsqu'ils ne sont pas atteint la quantité normale de sang au parenchyme pulmonaire (due à un infarctus), la densité radiographique des tissus et diminue donc l'air noir dans la radiographie (radiotransparence) dans la zone irriguée par le navire concerné.

À cet égard, étant donné que les artères pulmonaires ont tendance à se diviser en branches paires (une artère donne deux branches, dont chacune donne deux branches, etc.) est facile à comprendre la forme triangulaire de la zone radiotransparente.

Le sommet correspond au point où l'artère compromise était obstruée (principale, lobaire ou segmentaire) et la base correspond aux dernières ramifications de celle-ci.

Signes associés 

Lorsque la thromboembolie pulmonaire se produit dans l'artère pulmonaire principale, le signe Westermark est généralement accompagné du signe Fleischner.

Le signe de Fleischner consiste en l'élargissement de l'artère pulmonaire proximale associée à son amputation au point où le thrombus génère l'obstruction.

La combinaison des deux signes étant pratiquement sans ambiguïté, le médecin est autorisé à commencer immédiatement le traitement de la thromboembolie pulmonaire.

Sensibilité et spécificité 

Le signe Westermark n'apparaît que dans 2% à 6% des cas de thromboembolie pulmonaire sans infarctus; c'est-à-dire qu'elle n'apparaît pas fréquemment, mais c'est certainement dû à la présence d'une thromboembolie pulmonaire.

Dans l'étude PIOPED à orientation afin de déterminer la valeur diagnostique des différents signes radiologiques par rapport au diagnostic de l'étalon-or (scintigraphie pulmonaire) - On a déterminé que le signe de Westermark est très sensible car elle se produit dans moins de 10% les cas

Cependant, lorsque le signe Westermark apparaît, la certitude du diagnostic se rapproche de 90%, ce qui en fait un signe très spécifique qui autorise l'initiation du traitement lorsqu'il est détecté.

Malgré cela, l'étude conclut que PIOPED aucune des conclusions sur la radiographie thoracique (y compris signe Westermark) est suffisante pour un diagnostic précis de l'embolie pulmonaire (EP).

En ce sens, l'identification de l'un quelconque des signes permet de suspecter le diagnostic bien que son absence ne l'exclue pas.

Par conséquent, il est recommandé que la scintigraphie pulmonaire (étude de choix), ou tomodensitométrie thoracique ou angiographie pulmonaire (sous réserve de disponibilité des ressources et l'état clinique du patient), comme une étude diagnostique de choix dans tous les cas où il est soupçonné TEP

Faux positifs 

Même s'il est vrai que cette constatation est très spécifique, il existe toujours la possibilité de résultats faussement positifs. c'est-à-dire les conditions dans lesquelles le signe Westermark apparaît (ou semble apparaître) sans thromboembolie pulmonaire.

Cela est dû à certaines conditions techniques, anatomiques ou physiologiques qui peuvent générer des images similaires au signe Westermark; Parmi ces conditions sont les suivantes:

Conditions techniques

- Rayon X très pénétré.

- Mauvais alignement lors de l'exposition aux rayons X (thorax pivoté).

- équipement de radiologie à basse résolution.

- Radiographie réalisée avec un équipement portable (généralement les conditions techniques de ces radiographies ne sont pas idéales).

Facteurs constitutionnels

Dans certains cas, les caractéristiques anatomiques et constitutionnelles du patient peuvent générer des résultats faussement positifs. Cela peut souvent être vu dans:

- Patients présentant des seins proéminents qui génèrent une augmentation relative de la densité pulmonaire dans la région mammaire, ce qui crée l'illusion d'une zone radiolucente à la périphérie.

- Asymétrie des tissus mous du thorax (comme chez les patients subissant une mastectomie radicale unilatérale ou une agénésie du muscle grand pectoral), générant un effet optique pouvant être confondu avec le signe de Westermark.

Conditions pathologiques

Certaines conditions médicales peuvent présenter des résultats très similaires au signe de Westermark, créant une certaine confusion pouvant compliquer le diagnostic. Parmi ces conditions sont:

- Piégeage d'air focalisé (obstruction d'une bronche secondaire due à une infection ou à une tumeur).

- Compenser l'hyperinflation (due à une maladie ou à une chirurgie pulmonaire controlatérale).

- Emphysème en présence de taureaux. Selon la forme et la position d'un taureau, il pourrait être confondu avec l'image du signe Westermark.

- Cardiopathie congénitale associée à une hypoperfusion pulmonaire, comme dans le cas de la tétralogie de Fallot, de l'atrésie tricuspidienne et de la malformation d'Ebstein.

Dans tous ces cas, la corrélation avec les résultats cliniques est indispensable pour éviter les erreurs de diagnostic.

À cet égard, chez tout patient sans facteur de risque de thromboembolie pulmonaire, dont les symptômes cliniques ne correspondent pas à cette entité, la possibilité d'un faux positif doit être envisagée s'il existe des résultats sur la radiographie du thorax ressemblant au signe Westermark.

Dans tous les cas, la tomodensitométrie du thorax sera très utile pour établir à la fois le diagnostic initial et le différentiel, bien que la découverte clinique au cours de l'examen physique soit toujours considérée comme la pierre angulaire du processus de diagnostic.

Références 

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